L’homme : élément clef du système

Apprendre des accidents

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Malgré le niveau élevé des performances atteintes par les installations industrielles, un certain nombre d'accidents majeurs surviennent encore. On pourrait croire que le risque résiduel est atteint, et qu'une part incompressible de risques, se manifestant de temps en temps par des catastrophes, serait le prix à payer.

Or l'analyse détaillée des accidents montre il n'en est rien. L'accident n'est pas simplement imputable à l'erreur humaine (le "facteur humain") et/ou à la défaillance technique. En règle générale, les accidents "s'annoncent" au travers d'un certain nombre de dysfonctionnements profonds de l'organisation qui s'amplifient tout au long d'une période d'incubation précédant la catastrophe.

Ces dysfonctionnements ne sont pas seulement connus après-coup (prêtant le flanc à la critique du biais rétrospectif) mais peuvent être repérés significativement avant la survenance de l'événement.

L'analyse organisationnelle de sécurité

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Depuis quelques années, un collectif de spécialistes du facteur humain développe une nouvelle approche de la sécurité, baptisée  "Analyse organisationnelle de sécurité".

Celle-ci se fonde sur les enseignements d'un grand nombre d'études de cas, basées sur les rapports d'enquête (principalement anglosaxons) et sur une approche réflexive des pratiques de sécurité. Elle permet d'élaborer un diagnostic organisationnel de la sécurité.

L'analyse organisationnelle de sécurité est issue des réflexions du collectif Chaos (Collectif Heuristique de l'Analyse Organisationnelle de Sécurité), dont les membres sont issus des milieux de la recherche et de l'intervention en entreprise. Les fondements et principes de l'analyse organisationnelle de sécurité  sont présentés dans un ouvrage paru aux Editions Préventique, Bordeaux 2010 : "L'accident et l'organisation", M. Llory et R. Montmayeul, collection Synthèse. (ISBN 978-2-911221-47-8). D'autres ouvrages sont en préparation, notamment des monographies d'accidents.